Allvarliga läkemedelsavvikelser på förlossningsenheter : En analys av HaiPro-anmälningar från åren 2013 och 2014
Björkqvist, Matilda (2016)
Björkqvist, Matilda
Yrkeshögskolan Arcada
2016
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016060111231
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016060111231
Tiivistelmä
Lääkepoikkeamat ovat jo pitkään olleet tavallisimpia kielteisiä tapahtumia hoidossa. Erilaisia tutkimuksia on tehty, useimmat sellaisia joissa tutkitaan mitä on tehty väärin, jotta keinoja löytyisi millä kielteiset tapahtumat voisi vähentää. Tässä työssä tutkittiin henkilökunnan tekemiä ilmoituksia kielteisistä tapahtumista. Materiaali koostui HUS:n synnytysyksiköissä vuosina 2013 ja 2014 tehdyistä HaiPro-ilmoituksista jotka liittyivät lääke- ja nestehoitoon sekä verensiirtoon riskiryhmissä III-V. Ilmoitukset analysoitiin deduktiivisella sisällön analyysillä tavoitteena löytää käytännön malli, jolla lääkepoikkeamia voisi vähentää. Suurin osa poikkeavuuksista liittyi lääkkeiden jakoon ja antoon, joten analyysi keskittyi pääosin näihin. Analyysin pohjalta seuraavat teemat nousivat esille: olosuhteet, kirjaaminen, osaston rutiinit, kliininen turvallisuus, potilas sekä raportointi. Nämä teemat jaettiin lisäksi alakategorioihin. James Reasonin juustomallin perusteella tehtiin malleja, joiden avulla yritetään estää tavallisimmat ja riskialttiimmat poikkeavuudet: infektioprofylaksia ja RhD-immunisaatio. Analyysin teko vaikeutui, koska ilmoituksia oli tehty vähän ja iso osa niistä oli hyvin lyhytsanaisia, joten esimerkiksi myötävaikuttavia tekijöitä miksi poikkeavuus syntyi, oli vaikea löytää. Eri osastoilla tehtyjen ilmoitusten välillä ei näkynyt suurempia eroja. Tulevaisuudessa analyysi koko maan synnytyssairaaloiden ilmoituksista voisi olla kiinnostava ja opettavainen, jotta lääketurvallisuutta ja näin myös potilasturvallisuutta kokonaisuutena voitaisiin parantaa.