Vaaratilanteita kriittisesti sairaan potilaan siirtotilanteissa : HaiPro-vaaratapahtumailmoitusten analyysi
Häggblom, Anders (2016)
Häggblom, Anders
Yrkeshögskolan Arcada
2016
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016060211535
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016060211535
Tiivistelmä
Tämän määrällisen opinnäytetyön tarkoitus on kuvata kriittisesti sairaan potilaan siirtotilanteissa ilmenneitä potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä. Kriittisesti sairaan potilaan siirtäminen sairaalaan sisällä yksiköstä toiseen on haastavaa. Siirtoa harkittaessa tulee tarkoin punnita siirrosta koituvat edut ja haitat, vaikka käytössä on koulutettu henkilökunta ja asianmukainen välineistö. Potilasturvallisuus on terveydenhuollon laadun perusta. Vaaratapahtumailmoitusjärjestelmien keskeinen tehtävä on tuottaa tietoa organisaatiolle oppimisen sekä potilasturvallisuuden kehittämisen ja edistämisen mahdollistamiseksi. Kysymyksen asettelu oli: Minkälaisia vaaratilanteita on raportoitu ja onko jokin vaaratapahtumatyyppi, johon ilmoitukset painottuvat? Vastauksia kysymyksiin haettiin analysoimalla yliopistosairaalan kolmen yksikön, päivystyspoliklinikan, leikkausosaston ja teho-osaston henkilökunnan tekemiä vapaaehtoisia HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia. Aineiston hankinta suoritettiin sairaanhoitopiirin HaiPro-tietokannasta 29 kuukauden ajalta. Kyseiseltä jaksolta oli tutkimusyksiköissä tehty 1010 HaiPro-ilmoitusta, joista 55 täytti tutkimuksen sisäänottokriteerit. Opinnäytetyöaineistoa verrattiin koko sairaanhoitopiirin vastaavaan aineistoon samalta ajanjaksolta. Ilmoituksissa esiintyi yhteensä yhdeksän kuudestatoista eri tapahtumatyypistä. Vaaratapahtumailmoituksen tekijänä oli useimmiten sairaanhoitaja. Vaaratapahtuman seurauksena potilaalle oli koitunut korkeintaan lievää haittaa. Vaaratapahtumailmoitukset painottuvat tapahtumatyyppeihin ”lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä” ja ”tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä”. Nämä ovat myös sairaanhoitopiirin tasolla olevassa aineistossa suurimmat tapahtumatyyppiluokat. Tapahtumatyypissä ”laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä” vaaratapahtumailmoituksien esiintyvyys oli kaksi kertaa suurempi kuin vertailuaineistossa. Tämä opinnäytetyö osoitti, että lääke ja nestehoidon kirjaamiseen ja henkilökunnan laitekoulutukseen on hyvä panostaa. Lisäksi HaiPro-luokitusta kannattaa edelleen kehittää.