Inhimillisen virheen hallinta pelastustoiminnassa - oppia korkean luotettavuuden organisaatioilta
Lähdesmäki, Tero (2016)
Lähdesmäki, Tero
Savonia-ammattikorkeakoulu
2016
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016111416151
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016111416151
Tiivistelmä
Korkean luotettavuuden organisaatioilla tarkoitetaan sellaisia organisaatioita, jotka pystyvät haasteellisissa ja monimutkaisissa olosuhteissa sekä korkeiden henkilö-, omaisuus- ja ympäristöriskien vallitessa toimimaan poikkeuksellisen pitkiä aikoja ilman merkittäviä onnettomuuksia tai muita poikkeamia. Erityisesti monia lentoyhtiöitä, lentotukialuksia, ydinvoimaloita ja prosessiteollisuuden tehtaita pidetään tyypillisinä esimerkkeinä korkean luotettavuuden organisaatioista. Tämän opinnäytetyön tarkoitus on ollut perehtyä niihin tekijöihin, jotka vaikuttavat inhimillisen virheen syntyyn, ja erityisesti niihin keinoihin, joilla korkean luotettavuuden organisaatiot rakentavat erinomaisen turvallisuustason, sekä pohtia sitä, mitä pelastuslaitokset voisivat oppia näiltä organisaatioilta.
Koska pelastustoiminnassa on läsnä monia samoja piirteitä kuin korkean luotettavuuden organisaatioiden toimintaympäristöissä on, voidaan olettaa, että pelastustoimi voisi oppia jotain näiltä organisaatioilta. Työn keskiössä ovat niin pelastajan kuin pelastettavankin turvallisuus, sillä pelastuslaitoksen tekemät virheet pelastustoiminnan aikana saattavat olla kohtalokkaita myös pelastettavan kannalta.
Työn tuloksena on syntynyt näkemys siitä, mitä toimenpiteitä pelastusalalla tulisi tehdä, mikäli halutaan omaksua korkean luotettavuuden organisaatioiden ominaisuuksia ja menetelmiä. Näitä ovat esimerkiksi korkean tason linjaus asian merkityksestä, inhimillisten tekijöiden ja systeemiajattelun opettaminen kaikissa pelastusalan tutkinnoissa sekä hyvän raportointityökalun kehittäminen pelastusalalle.
Koska pelastustoiminnassa on läsnä monia samoja piirteitä kuin korkean luotettavuuden organisaatioiden toimintaympäristöissä on, voidaan olettaa, että pelastustoimi voisi oppia jotain näiltä organisaatioilta. Työn keskiössä ovat niin pelastajan kuin pelastettavankin turvallisuus, sillä pelastuslaitoksen tekemät virheet pelastustoiminnan aikana saattavat olla kohtalokkaita myös pelastettavan kannalta.
Työn tuloksena on syntynyt näkemys siitä, mitä toimenpiteitä pelastusalalla tulisi tehdä, mikäli halutaan omaksua korkean luotettavuuden organisaatioiden ominaisuuksia ja menetelmiä. Näitä ovat esimerkiksi korkean tason linjaus asian merkityksestä, inhimillisten tekijöiden ja systeemiajattelun opettaminen kaikissa pelastusalan tutkinnoissa sekä hyvän raportointityökalun kehittäminen pelastusalalle.