Raajaproteesien hankinta sujuvammaksi : vakuutusalan korvaamien proteesien korvaus- ja hankintakäytäntöjen kehittämisprojekti
Liimatainen, Heini (2015)
Liimatainen, Heini
Turun ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201505188506
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201505188506
Tiivistelmä
Vakuutuskuntoutus VKK arvioi ja ohjaa liikenne- ja tapaturmavakuutuksesta korvattavaa kuntoutusta. VKK:ssa on havaittu, etteivät raajaproteesien hankintakäytännöt ja korvauskriteerit ole yhtenäisiä. Raajaproteesien suositukset tulevat proteesin valmistajalta, vaikka julkisen terveydenhuollon vastuulla on arvioida apuvälineiden tarve.
Tämän kehittämisprojektin tavoitteena oli selkiyttää vakuutusyhtiöiden asiakkaiden proteesien hankinta- ja arviointikäytäntöä. Kehittämisprojektin tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, minkälaisia olivat VKK:ssa vuosina 2008–2014 tehdyt proteesilausunnot sekä minkälaisia olivat niiden perusteella tehdyt korvauspäätökset ja niiden mahdolliset eroavaisuudet eri vakuutuslajien korvauskäytännöissä. Tutkimuksen aineisto koostui 30 lausunnosta, vakuutusyhtiöiden toimeksiannoista, asian käsittelyssä tarvituista liitteistä ja muistioista sekä lausuntojen perusteella tehdyistä korvausratkaisuista. Tutkimusmenetelmänä käytettiin deduktiivista sisällönanalyysia.
Tutkimuksessa keskimääräinen proteesikuntoutuksen asiakas oli yli 45-vuotias liikennevakuutuksen asiakas, jolla on alaraajaproteesi. Amputaatiosta oli kulunut yli 15 vuotta, eikä käynnissä ollut ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä. Seitsemän tapausta oli arvioitu julkisessa terveydenhuollossa. VKK oli suositellut ehdotettua proteesia korvattavaksi 23 tapauksessa. Vakuutusyhtiön korvauspäätös poikkesi VKK:n suosituksesta viidessä tapauksessa. Tutkimuksen perusteella ei löytynyt selittäviä eroja näissä korvausratkaisuissa.
Tutkimuksessa havaittiin, ettei proteesiarviointia toteuteta STM:n ohjeen mukaisesti erikoissairaanhoidossa ja että vakuutusyhtiöille toimitettavat selvitykset ovat olleet puutteellisia. Projektin tarkoituksena oli tehdä palvelukuvaus VKK:n proteesipalvelusta, missä ohjeistetaan proteesitarpeen arviointprosessia, sekä tehdä ehdotus proteesien korvauskäytännöksi. Tämän kehittämisprojektin myötä on toivottavaa, että jatkossa proteesiasiakkaat saavat apuvälinepalvelut oikea-aikaisesti ja selkeät korvauskriteerit vakiintuvat korvaustoimintaan.
Tämän kehittämisprojektin tavoitteena oli selkiyttää vakuutusyhtiöiden asiakkaiden proteesien hankinta- ja arviointikäytäntöä. Kehittämisprojektin tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, minkälaisia olivat VKK:ssa vuosina 2008–2014 tehdyt proteesilausunnot sekä minkälaisia olivat niiden perusteella tehdyt korvauspäätökset ja niiden mahdolliset eroavaisuudet eri vakuutuslajien korvauskäytännöissä. Tutkimuksen aineisto koostui 30 lausunnosta, vakuutusyhtiöiden toimeksiannoista, asian käsittelyssä tarvituista liitteistä ja muistioista sekä lausuntojen perusteella tehdyistä korvausratkaisuista. Tutkimusmenetelmänä käytettiin deduktiivista sisällönanalyysia.
Tutkimuksessa keskimääräinen proteesikuntoutuksen asiakas oli yli 45-vuotias liikennevakuutuksen asiakas, jolla on alaraajaproteesi. Amputaatiosta oli kulunut yli 15 vuotta, eikä käynnissä ollut ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä. Seitsemän tapausta oli arvioitu julkisessa terveydenhuollossa. VKK oli suositellut ehdotettua proteesia korvattavaksi 23 tapauksessa. Vakuutusyhtiön korvauspäätös poikkesi VKK:n suosituksesta viidessä tapauksessa. Tutkimuksen perusteella ei löytynyt selittäviä eroja näissä korvausratkaisuissa.
Tutkimuksessa havaittiin, ettei proteesiarviointia toteuteta STM:n ohjeen mukaisesti erikoissairaanhoidossa ja että vakuutusyhtiöille toimitettavat selvitykset ovat olleet puutteellisia. Projektin tarkoituksena oli tehdä palvelukuvaus VKK:n proteesipalvelusta, missä ohjeistetaan proteesitarpeen arviointprosessia, sekä tehdä ehdotus proteesien korvauskäytännöksi. Tämän kehittämisprojektin myötä on toivottavaa, että jatkossa proteesiasiakkaat saavat apuvälinepalvelut oikea-aikaisesti ja selkeät korvauskriteerit vakiintuvat korvaustoimintaan.