Hoitotyön kirjaamisen kehittämisprojekti Tammikummun vuodeosastolla
Tuuras, Nina (2015)
Tuuras, Nina
Laurea-ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201505188487
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201505188487
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää uusi valtakunnallisten lakien, asetusten ja suositusten mukainen toimintaohje hoitotyön rakenteiseen kirjaamiseen terveyskeskussairaalan vuodeosastolle. Erityisesti keskityttiin hoitajien hoitotyön tietojen ja taitojen vahvistamiseen sekä sen varmistamiseen, että terveydenhuollon rakenteinen kirjaaminen vastaa kansallisia ohjeistuksia.
Hanke lähti liikkeelle vuodeosaston hoitajien esille tuomista koulutustarpeista hoitotyön kirjaamisessa. Työ tukee Kauniaisten terveys- ja vanhuspalvelujen henkilöstön hoitotyön kirjaamisen kehittämistä tulevaisuuden muutoksissa, sillä hankkeessa kehitettyä uutta toimintaohjetta tullaan käyttämään yksikköjen kirjaamisen kehittämisessä.
Opinnäytetyö toteutettiin toimintakeskeisenä työnä. Kehittämismetodina käytettiin juurruttamista, Laureassa terveydenhuollon kehittämistoimintaan suunniteltua, työelämän ja oppilaitoksen välistä kiinteää yhteistoimintamallia, jossa yhteisesti kehitetty uusi toimintatapa viedään heti käytäntöön. Juurruttamisessa toimijoina ovat sekä oppilaitoksen opiskelijat että vuodeosaston hoitajat.
Tulokset kerättiin määrällisellä menetelmällä. Aineisto kerättiin hoitotyön hoitajilta kehityskeskusteluiden yhteydessä kahdelta kaudelta, alkumittauksilla potilaskirjauksista ja arviointimittauksilla kartoittamalla henkilöstön mielipide kehittämishankkeesta kyselytutkimuksella. Saadut tulokset kertoivat potilaskirjausten tason selkeästä noususta. Hoitajien tiedollinen taso pysyi suhteellisen samana mittausten välillä, ja projekti vastasi henkilökunnan kokemaan koulutustarpeeseen rakenteisesta kirjaamisesta. Palautekyselyn mukaan henkilökunta koki osastonhoitajan toiminnan olleen hanketta edistävää.
Kehittämishankkeessa tuotettiin tavoitteiden mukainen toimintaohje hoitotyön kirjaamiseen. Uusi kirjaamisen toimintaohje sisältää tarkan ohjeistuksen potilaskirjauksen tekoon. Se sisältää ohjeet potilaan sisäänkirjaamisesta, hoitotyön päivittäisistä kirjauksista, hoitotyön yhteenvedoista ja loppuarvoista potilaan uloskirjaukseen vuodeosastolla. Toimintaohje täyttää valtakunnallisten lakien, asetusten ja suositusten mukaiset vaatimukset hoitotyön kirjaamisessa. Ohjeistus on siirrettävissä, ja se onkin jo siirretty sellaisenaan toiseen terveydenhuollon yksikköön Kauniaisissa. Hankkeessa käytetty kehittämismenetelmä juurruttaminen muutosvaiheessa toimi hyvin. Tulosten perusteella esimiehen rooli muutoksessa aktiivisena toimijana, asian ylläpitäjänä ja motivaattorina edistää muutoksen saattamista pysyväksi toimintatavaksi.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen rakenteiseen muotoon on lähtenyt liikkeelle Kanta-potilastiedon arkiston mukanaan tuomien kirjaamisen rakenteellisten muutosten vuoksi. Se on nyt ja tulevaisuudessa yksi hoitotyön kehittämiskohteista.
Hoitotyön kirjaamisen sisältö nousee kansalaisten Omakatselu-palvelun myötä merkintöjen lukumäärän laskemista tärkeämmäksi. Kirjaamisen laatu, oikeellisuus ja totuudellisuus korostuvat kansalaisten tarkastaessa omia tietojaan. Jatkossa olisikin tärkeää ja mielenkiintoista tarkastella määrällisen tarkastelun sijasta kirjaamisen laadullista sisältöä, kuten mitä potilastietoja kirjataan ja miten niitä kirjataan.
Hanke lähti liikkeelle vuodeosaston hoitajien esille tuomista koulutustarpeista hoitotyön kirjaamisessa. Työ tukee Kauniaisten terveys- ja vanhuspalvelujen henkilöstön hoitotyön kirjaamisen kehittämistä tulevaisuuden muutoksissa, sillä hankkeessa kehitettyä uutta toimintaohjetta tullaan käyttämään yksikköjen kirjaamisen kehittämisessä.
Opinnäytetyö toteutettiin toimintakeskeisenä työnä. Kehittämismetodina käytettiin juurruttamista, Laureassa terveydenhuollon kehittämistoimintaan suunniteltua, työelämän ja oppilaitoksen välistä kiinteää yhteistoimintamallia, jossa yhteisesti kehitetty uusi toimintatapa viedään heti käytäntöön. Juurruttamisessa toimijoina ovat sekä oppilaitoksen opiskelijat että vuodeosaston hoitajat.
Tulokset kerättiin määrällisellä menetelmällä. Aineisto kerättiin hoitotyön hoitajilta kehityskeskusteluiden yhteydessä kahdelta kaudelta, alkumittauksilla potilaskirjauksista ja arviointimittauksilla kartoittamalla henkilöstön mielipide kehittämishankkeesta kyselytutkimuksella. Saadut tulokset kertoivat potilaskirjausten tason selkeästä noususta. Hoitajien tiedollinen taso pysyi suhteellisen samana mittausten välillä, ja projekti vastasi henkilökunnan kokemaan koulutustarpeeseen rakenteisesta kirjaamisesta. Palautekyselyn mukaan henkilökunta koki osastonhoitajan toiminnan olleen hanketta edistävää.
Kehittämishankkeessa tuotettiin tavoitteiden mukainen toimintaohje hoitotyön kirjaamiseen. Uusi kirjaamisen toimintaohje sisältää tarkan ohjeistuksen potilaskirjauksen tekoon. Se sisältää ohjeet potilaan sisäänkirjaamisesta, hoitotyön päivittäisistä kirjauksista, hoitotyön yhteenvedoista ja loppuarvoista potilaan uloskirjaukseen vuodeosastolla. Toimintaohje täyttää valtakunnallisten lakien, asetusten ja suositusten mukaiset vaatimukset hoitotyön kirjaamisessa. Ohjeistus on siirrettävissä, ja se onkin jo siirretty sellaisenaan toiseen terveydenhuollon yksikköön Kauniaisissa. Hankkeessa käytetty kehittämismenetelmä juurruttaminen muutosvaiheessa toimi hyvin. Tulosten perusteella esimiehen rooli muutoksessa aktiivisena toimijana, asian ylläpitäjänä ja motivaattorina edistää muutoksen saattamista pysyväksi toimintatavaksi.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen rakenteiseen muotoon on lähtenyt liikkeelle Kanta-potilastiedon arkiston mukanaan tuomien kirjaamisen rakenteellisten muutosten vuoksi. Se on nyt ja tulevaisuudessa yksi hoitotyön kehittämiskohteista.
Hoitotyön kirjaamisen sisältö nousee kansalaisten Omakatselu-palvelun myötä merkintöjen lukumäärän laskemista tärkeämmäksi. Kirjaamisen laatu, oikeellisuus ja totuudellisuus korostuvat kansalaisten tarkastaessa omia tietojaan. Jatkossa olisikin tärkeää ja mielenkiintoista tarkastella määrällisen tarkastelun sijasta kirjaamisen laadullista sisältöä, kuten mitä potilastietoja kirjataan ja miten niitä kirjataan.