Laadukas näyttöön perustuva kirjaaminen vaikuttavan ja turvallisen hoidon edistäjänä : hoitotyön kirjaamisen laadun arviointi
Moilanen, Katri; Pyylampi, Reija (2020)
Moilanen, Katri
Pyylampi, Reija
2020
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020061118343
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020061118343
Tiivistelmä
Hoitotyön johtamisen tueksi tarvitaan tietoa hoitotyön laadusta, jota hoitotyön kirjaaminen kuvastaa. Kirjattu tieto potilaan hoidosta mahdollistaa tiedon saatavuuden kaikille hoitoon osallistuville edistäen hoidon jatkuvuutta ja turvallisuutta. Kirjatun tiedon onkin oltava laadukasta, yhdenmukaista ja olennaiset tiedot potilaan hoidosta sisältävää. Opinnäytetyön tarkoituksena oli arvioida ja kuvata yliopistosairaalan sisätautiosastojen sähköisen hoitotyön kirjaamisen laatua, sisältöä ja kehittämisalueita kansallisen hoitotyön kirjaamismallin näkökulmasta. Työssä tutkittiin hoitokertomusmerkintöjä (N=40) yliopistosairaalan kahdelta sisätautiosastolta laadullisin tutkimusmenetelmin, sisällön erittelyn ja teorialähtöisen sisällön analyysin keinoin. Tuloksia voidaan hyödyntää hoitotyön johtamisessa ja hoitotyön kirjaamisen laadun kehittämisessä.
Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin mukaisen kirjaamisen laatu todettiin huonoksi. Puutteita todettiin hoitotyön prosessin ja suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuuden käytössä (FinCC). Kirjaamisen todettiin olevan kronologisesti etenevää ja kuvailevaa ongelmaperusteisuuden sijaan ja kirjaamisen yksilöllisyydessä havaittiin kehitettävää.
Tällöin hoitotyön kirjaaminen ei perustu näyttöön, kirjaukset eivät toimi osoituksena hoitotyön päätöksenteon perusteista eikä hoidon vaikuttavuudesta, joka saattaa olla seurausta hoitajien riittämättömistä tiedoista ja taidoista toteuttaa hoitotyön prosessia hoitotyössä ja kirjaamisessa. Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin mukaiseen rakenteisen kirjaamisen koulutukseen tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Johdon tuella ja koulutuksella varmistettaisiin näyttöön perustuvan laadukkaan kirjaamisen osaamista hoidon jatkuvuuden, vaikuttavuuden ja potilasturvallisuuden edistämiseksi.
Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin mukaisen kirjaamisen laatu todettiin huonoksi. Puutteita todettiin hoitotyön prosessin ja suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuuden käytössä (FinCC). Kirjaamisen todettiin olevan kronologisesti etenevää ja kuvailevaa ongelmaperusteisuuden sijaan ja kirjaamisen yksilöllisyydessä havaittiin kehitettävää.
Tällöin hoitotyön kirjaaminen ei perustu näyttöön, kirjaukset eivät toimi osoituksena hoitotyön päätöksenteon perusteista eikä hoidon vaikuttavuudesta, joka saattaa olla seurausta hoitajien riittämättömistä tiedoista ja taidoista toteuttaa hoitotyön prosessia hoitotyössä ja kirjaamisessa. Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin mukaiseen rakenteisen kirjaamisen koulutukseen tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Johdon tuella ja koulutuksella varmistettaisiin näyttöön perustuvan laadukkaan kirjaamisen osaamista hoidon jatkuvuuden, vaikuttavuuden ja potilasturvallisuuden edistämiseksi.