Vaaratapahtumailmoitukset osana potilasturvallisuustyötä päivystyspoliklinikalla
Kotanen-Lönnroos, Katja; Wallén, Minna (2010)
Kotanen-Lönnroos, Katja
Wallén, Minna
Vaasan ammattikorkeakoulu
2010
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010112315198
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010112315198
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyönä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla yhden keskussairaalan päivystyspoliklinikalla ilmoitettuja vaaratapahtumia. Tutkimusaineisto koostui vuonna 2009 tehdyistä vaaratapahtumailmoituksista, jotka oli kirjattu HaiPro–raportointijärjestelmään. Aineistossa oli ilmoitettu 88- vaaratapahtumasta. Tutkimusaineisto analysoitiin induktiivisesti sisällön analyysillä.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mitä asioita vaaratapahtumista ilmoitetaan päivystyspoliklinikalla, mitkä asiat ilmoittajien mielestä vaikuttavat vaaratapahtuman syntyyn sekä mitkä olivat ilmoitettujen vaaratapahtumien jatkotoimenpide-ehdotukset ja jatkotoimenpiteet.
Tutkimustulosten mukaan päivystyspoliklinikalla ilmoitettiin yleisimmin lääke- ja nestehoitoon liittyvistä vaaratapahtumista. Lisäksi HaiPro-ilmoituksissa raportoitiin vaaratapahtumia, jotka liittyivät tiedonkulkuun ja dokumentointiin, muuhun hoitoon, laboratorioyhteistyöhön sekä henkilökunnan osaamiseen ja perehdytykseen. Vaaratapahtumiin vaikuttavia tekijöitä ilmoittajien mielestä olivat virheellinen lääkehoidon toteutus, kirjaamisen ongelmat, puutteellinen tiedonkulku sekä työympäristö ja resurssit. Jotkut eivät olleet esittäneet näkemystään vaaratapahtumien syntyyn vaikuttavista tekijöistä. Yleisin
jatkotoimenpide-ehdotus liittyi lääkehoitoon. Vaaratapahtumia oli usein käsitelty osastokokouksissa. Myös muita jatkotoimenpiteitä oli raportoitu.
Vaaratapahtumista ilmoittavat olivat kuvanneet melko vähän näkemyksiään vaaratapahtumien syntyyn vaikuttavista tekijöistä. Tämän lisääminen hyödyttäisi työyhteisöä. Jatkotutkimusaiheeksi ehdotetaan potilasturvallisuuden mittaamista päivystyspoliklinikalla sekä hoitajien ja lääkäreiden välisen tiedonkulun tarkastelua potilasturvallisuuden näkökulmasta.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mitä asioita vaaratapahtumista ilmoitetaan päivystyspoliklinikalla, mitkä asiat ilmoittajien mielestä vaikuttavat vaaratapahtuman syntyyn sekä mitkä olivat ilmoitettujen vaaratapahtumien jatkotoimenpide-ehdotukset ja jatkotoimenpiteet.
Tutkimustulosten mukaan päivystyspoliklinikalla ilmoitettiin yleisimmin lääke- ja nestehoitoon liittyvistä vaaratapahtumista. Lisäksi HaiPro-ilmoituksissa raportoitiin vaaratapahtumia, jotka liittyivät tiedonkulkuun ja dokumentointiin, muuhun hoitoon, laboratorioyhteistyöhön sekä henkilökunnan osaamiseen ja perehdytykseen. Vaaratapahtumiin vaikuttavia tekijöitä ilmoittajien mielestä olivat virheellinen lääkehoidon toteutus, kirjaamisen ongelmat, puutteellinen tiedonkulku sekä työympäristö ja resurssit. Jotkut eivät olleet esittäneet näkemystään vaaratapahtumien syntyyn vaikuttavista tekijöistä. Yleisin
jatkotoimenpide-ehdotus liittyi lääkehoitoon. Vaaratapahtumia oli usein käsitelty osastokokouksissa. Myös muita jatkotoimenpiteitä oli raportoitu.
Vaaratapahtumista ilmoittavat olivat kuvanneet melko vähän näkemyksiään vaaratapahtumien syntyyn vaikuttavista tekijöistä. Tämän lisääminen hyödyttäisi työyhteisöä. Jatkotutkimusaiheeksi ehdotetaan potilasturvallisuuden mittaamista päivystyspoliklinikalla sekä hoitajien ja lääkäreiden välisen tiedonkulun tarkastelua potilasturvallisuuden näkökulmasta.