Lääke- ja nestehoidon ilmoitetut vaaratapahtumat medisiinisellä tulosalueella vuonna 2009
Ylänen, Heli (2011)
Ylänen, Heli
Vaasan ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102162388
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102162388
Tiivistelmä
Tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla lääke- ja nestehoidon ilmoitettuja vaaratapahtumia medisiinisellä tulosalueella vuonna 2009. Tavoitteena on, että medisiinisen tulosalueen henkilöstö hyötyisi tästä tutkimuksesta ja että henkilöstö saisi uutta, tiivistettyä ja kuvailevaa tietoa lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumien riskitekijöistä ja näin ollen keinoja, joilla kehittää potilasturvallisuutta.
Tutkimuksessa käytettävä aineisto saatiin keskussairaalasta, jossa potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu on käytössä. Tutkimus toteutettiin laadullisena eli kvalitatiivisena tutkimuksena.
Tutkimusaineiston analysoimisessa käytettiin sisällönanalyysia. Aineisto käytiin läpi manuaalisesti, koodaamalla tutkimuskysymyksiin vastaavia sanoja, lauseita tai lausumia. Tämän jälkeen aineisto pelkistettiin, ryhmiteltiin ja abstrahoitiin.
Analysoinnin perusteella ilmeni, että ilmoitettuja vaaratapahtumia olivat annosteluvirheet, jakovirheet, kirjaamisvirheet, väärä henkilöllisyys sekä neste- tai sytostaattihoidon joutuminen väärään osaan kehoa. Tutkimustulosten mukaan vaaratapahtumien riskitekijöiksi muodostuivat ulkopuolinen tekijä, ihmisestä riippuvainen tekijä ja kommunikaation ongelmat.
Kehitysehdotuksia vaaratapahtumien estämiseksi nousi esiin hyvin, näitä olivat toimintaohjeet, koulutus, opiskelijan ohjaus, selkeät toimintatavat, lääkkeenjaon häiriöttömyyden takaaminen sekä riittävä henkilökunta.
Tutkimuksessa käytettävä aineisto saatiin keskussairaalasta, jossa potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu on käytössä. Tutkimus toteutettiin laadullisena eli kvalitatiivisena tutkimuksena.
Tutkimusaineiston analysoimisessa käytettiin sisällönanalyysia. Aineisto käytiin läpi manuaalisesti, koodaamalla tutkimuskysymyksiin vastaavia sanoja, lauseita tai lausumia. Tämän jälkeen aineisto pelkistettiin, ryhmiteltiin ja abstrahoitiin.
Analysoinnin perusteella ilmeni, että ilmoitettuja vaaratapahtumia olivat annosteluvirheet, jakovirheet, kirjaamisvirheet, väärä henkilöllisyys sekä neste- tai sytostaattihoidon joutuminen väärään osaan kehoa. Tutkimustulosten mukaan vaaratapahtumien riskitekijöiksi muodostuivat ulkopuolinen tekijä, ihmisestä riippuvainen tekijä ja kommunikaation ongelmat.
Kehitysehdotuksia vaaratapahtumien estämiseksi nousi esiin hyvin, näitä olivat toimintaohjeet, koulutus, opiskelijan ohjaus, selkeät toimintatavat, lääkkeenjaon häiriöttömyyden takaaminen sekä riittävä henkilökunta.